CAPÍTULO 6 — LA LAPAROTOMÍA DE URGENCIA EN EL QUIRÓFANO 4 #2

Introdujo tres compresas de laparotomía en el espacio perihepático derecho comprimiendo el lóbulo hepático derecho contra el diafragma; dos compresas en el lecho periesplénico izquierdo; dos compresas en el fondo de saco de Douglas en la pelvis, y traccionó el epiplón mayor y el colon transverso hacia el tórax para exponer la raíz del mesenterio.

A continuación, introdujo el dedo índice de la mano izquierda a través del hiato de Winslow y aplicó una maniobra de Pringle , pinzando con un clamp vascular atraumático de Satinsky el ligamento hepatoduodenal que contenía la arteria hepática propia, la vena porta y el conducto colédoco.

La pérdida hemática hepática se redujo en un ochenta por ciento en el acto, permitiendo despejar el campo visual de la cavidad retroperitoneal.

Con el abdomen empaquetado y la hemorragia masiva temporalmente contenida, Miren retiró con delicadeza las compresas del espacio parietocólico izquierdo y de la raíz del mesenterio bajo la potente luz de las lámparas cialíticas.

El proyectil de nueve milímetros había penetrado por el flanco izquierdo, perforando la fascia de Toldt , rozando el polo inferior del riñón izquierdo sin lesionar la vía excretora, y había atravesado la raíz del mesenterio antes de fragmentarse contra la cara anterior del cuerpo vertebral de L3.

En el trayecto retroperitoneal, el fragmento de plomo había provocado una sección parcial de dos tercios de la circunferencia de una rama yeyunal proximal de la arteria mesentérica superior , a escasos doce milímetros de su bifurcación principal.

De la arteria dañada brotaba un chorro continuo y pulsátil de sangre arterial rutilante que inundaba la raíz del mesogástrico.

—Tenemos una laceración compleja en rama de mesentérica superior con desgarro intimal y hematoma expansivo retroperitoneal en Zona I —diagnosticó Miren con una precisión quirúrgica milimétrica—.

Si ligamos la arteria principal comprometeremos la viabilidad de más de dos metros de intestino delgado; tenemos que realizar una reconstrucción vascular término-terminal con parche o sutura directa.

Ibón Zabaleta colocó el separador autoestático de Balfour con valva suprapúbica para mantener una exposición óptima de la raíz mesentérica mientras Miren disecaba con una tijera de Metzenbaum fina los dos cabos vasculares.

—Pásame dos clamps vasculares microquirúrgicos de Bulldog de titanio —pidió Miren con voz templada.

Begoña colocó los dos microclamps en la mano de la cirujana.

Miren ocluyó con exquisita suavidad el extremo proximal y distal de la rama mesentérica, aislando el segmento lesionado y deteniendo la hemorragia arterial por completo.

—Hemorragia controlada a nivel vascular —anunció Miren con un suspiro contenido—. Jon, ¿cómo responde la volemia?

—Presión arterial remontando a noventa sobre cincuenta y cinco y frecuencia cardíaca descendiendo a ciento diez latidos por minuto —respondió el anestesiólogo con evidente alivio—.

Los fluidos calientes y el segundo paquete globular están restaurando el gasto cardíaco.

Administro dos gramos de ácido tranexámico y un gramo de cloruro cálcico para revertir el consumo de factores de coagulación.

Miren solicitó magnificación óptica: la enfermera circulante le colocó las gafas quirúrgicas de lupas de dos coma cinco aumentos con luz coaxial de fibra óptica integrada.

—Portaagujas vascular de Castroviejo y sutura monofilamento de polipropileno Prolene de cinco ceros con aguja cilíndrica atraumática de trece milímetros —ordenó Miren.

Comenzó la fase más delicada de la intervención.

Con unas pinzas vasculares de disección de DeBakey de un milímetro, Miren regularizó los bordes desgarrados de la adventicia y de la íntima arterial mediante un corte microquirúrgico limpio con bisturí de lámina once.

A continuación, pasó el primer punto de fijación en la comisura posterior de la arteria, anudándolo con cinco nudos planos de cirujano que asentaron el vaso sin estrangular el lumen.

Continuó con una sutura continua de aproximación milimétrica ( over-and-over ), espaciando cada punto a exactamente un milímetro del anterior para garantizar un sellado hermético e hidrostático que evitara cualquier trombosis postoperatoria.

Ibón mantenía la tensión del hilo de monofilamento con una pinza de plástico suave sin tocar el lecho vascular, siguiendo las instrucciones de la cirujana con una coordinación perfecta.

Al completar la cara anterior de la anastomosis, Miren irrigó la luz vascular con solución de heparina sódica diluida en suero fisiológico templado mediante un catéter de Fogarty para limpiar cualquier microtrombo parietal.

Anudó el hilo terminal con el punto de referencia y miró al anestesiólogo.

—Voy a retirar los clamps vasculares. Preparados para comprobar la hemostasia y la reperfusión.

Miren soltó primero el clamp distal y, un segundo después, el clamp proximal.

La arteria mesentérica se hinchó de inmediato con un latido potente, rítmico y expansivo que recorrió toda la arcada vascular.

La línea de sutura de Prolene resistió la presión sistólica de forma impecable, sin mostrar ni una sola gota de fuga hemática a través de los puntos.

A lo largo del mesenterio, las asas de yeyuno e íleon —que habían permanecido pálidas y cianóticas durante la isquemia— recuperaron en escasos treinta segundos su color rosado brillante natural y una motilidad peristáltica activa y vigorosa.

—Revascularización intestinal completa y pulso mesentérico distal palpable cinco sobre cinco —declaró Miren con una profunda satisfacción profesional que relajó la tensión acumulada en todo el equipo quirúrgico.

Con la hemostasia vascular asegurada, Miren procedió a la revisión sistemática del resto de las estructuras intraabdominales.

Exploró los cuatro metros de intestino delgado centímetro a centímetro desde el ángulo de Treitz hasta la válvula ileocecal, comprobando que no existía ninguna perforación de víscera hueca ni fuga de contenido entérico.

El hígado, el bazo y el páncreas se encontraban indemnes tras la retirada de las compresas de empaquetamiento, sin sangrado residual activo.

—La anatomía está estabilizada, pero el paciente ha recibido una reanimación con control de daños masiva y presenta un edema tisular visceral moderado —analizó Miren, valorando el estado de la pared abdominal—.

Si cerramos la fascia muscular a tensión, provocaremos un aumento brusco de la presión intraabdominal por encima de veinte milímetros de mercurio, desencadenando un síndrome compartimental abdominal con fallo renal agudo y restricción ventilatoria severa.

Vamos a realizar un cierre temporal con bolsa de laparostomía de vacío ( Vacuum-Assisted Closure o técnica de bolsa de Bogotá modificada).

Begoña le facilitó una lámina estéril de poliuretano microperforado no adherente.

Miren colocó la lámina sobre las asas intestinales cubriéndolas por completo hasta los fondos de saco peritoneales, interpuso dos esponjas de poliuretano hidrofóbico de celda abierta y selló la herida quirúrgica con un apósito adhesivo transparente semipermeable conectado a un sistema de aspiración continua a menos ciento veinticinco milímetros de mercurio.

El sistema de vacío compactó la herida de manera uniforme, drenando el exudado seroso peritoneal y manteniendo la pared abdominal flexible y sin tensión.

—Intervención finalizada a las siete y cuarenta minutos de la tarde —dictaminó Miren retirando los paños quirúrgicos—.

El paciente puede ser trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos de Politrauma para su recalentamiento activo, corrección de la coagulopatía y monitorización hemodinámica continua.

Reintervención programada para cierre definitivo de pared en cuarenta y ocho horas.

El doctor Jon Uriarte estrechó la mano enguantada de Miren con una profunda admiración.

—Ha sido una cirugía magistral, doctora Mendiluze. En otros quirófanos ese desgarro de mesentérica superior habría terminado en una resección masiva con síndrome de intestino corto o en un éxitus por shock en la mesa. Le has salvado la vida a este agente.

Miren salió del Quirófano 4 hacia la esclusa de vestuario, donde el zumbido del aire acondicionado estéril proporcionaba un silencio balsámico tras la tensión titánica de la operación.

Se desabrochó la bata quirúrgica ensangrentada y la arrojó al contenedor de residuos biológicos de alta densidad.

Se quitó los dos pares de guantes de látex y se inclinó sobre el lavamanos, abriendo el grifo de agua fría para sumergir sus manos y muñecas entumecidas por el esfuerzo continuado de la sutura vascular.

El cansancio físico cayó sobre sus hombros como un manto de plomo: llevaba más de veinte horas consecutivas en pie, navegando entre aguas turbias, autopsias criminales y quirófanos de emergencia.

Se apoyó con ambas palmas sobre el borde de acero inoxidable de la pila, cerrando los ojos y respirando hondo para calmar el latido acelerado de sus sienes.

La puerta de la esclusa se abrió despacio y unos pasos firmes y silenciosos se detuvieron a su lado.

Miren abrió los ojos y vio el reflejo del sargento Unai Etxebarria en el espejo del lavabo.

Unai sostenía en la mano una toalla de algodón limpia y seca y un vaso de agua mineral fresca que le ofreció con una delicadeza infinita.

—El doctor Uriarte acaba de informar a la inspectora Mendiluze de que Zárate está fuera de peligro inmediato y camino de la UCI —dijo Unai con una voz grave, pausada y cargada de una devoción que llenó la pequeña estancia de una calidez envolvente—.

He visto a muchos cirujanos militares operar en zonas de conflicto, Miren...

pero lo que has hecho en esa mesa con ese muchacho ha sido un milagro de precisión y coraje.

Miren tomó el vaso de agua y bebió con avidez, sintiendo cómo el frescor revitalizaba su garganta seca.

A continuación, tomó la toalla y comenzó a secarse las manos despacio, mirando a Unai a través del espejo antes de volverse hacia él.