CAPÍTULO 1 El límite del acero #2

La lesión apareció por partes: primero la sangre seca pegada a las gasas; después la piel abierta, el músculo machacado y la deformidad bajo la rodilla.

La extremidad descansaba sobre la mesa con un ángulo que ninguna imagen había conseguido transmitir.

El pie tenía un tono ceniciento, distinto al que Miguel había visto en la habitación.

¡Hostia puta!

Lo tocó con el dorso de los dedos. Estaba más frío.

—¿Cuándo se comprobó el flujo por última vez?

La circulante consultó el registro de Urgencias.

—A las siete y treinta y seis. Señal débil en pedia y tibial posterior.

Miguel cogió el Doppler, aplicó gel y desplazó la sonda por el dorso del pie. Cambió la inclinación, ejerció algo más de presión y probó en el tibial posterior. Solo obtuvo el ruido áspero del aparato.

—No hay flujo distal.

Rubén se acercó desde el otro lado de la mesa.

—Puedo darte acceso en cuanto retire lo suelto.

—Olvídate de recuperar longitud. Limpia lo imprescindible y abre camino hasta la poplítea. Si encuentro un extremo útil, coloco el shunt antes de que hagas el fijador.

—Tendré que movilizar la rodilla.

—Despacio y avisándome. Esa arteria puede estar aguantando por una mierda de pared.

Héctor levantó la vista desde la cabecera.

—¿Cambiamos algo?

—Ten la sangre dentro y caliéntalo. Esto va a durar.

—Ya baja la primera unidad.

Miguel comprobó las lupas, la luz frontal y la posición del equipo.

Después abrió el grifo con el codo. Se lavó las manos y los antebrazos mientras intentaba calcular cuánto tiempo llevaba la pierna sin perfusión.

El último Doppler ya pertenecía al pasado; el aspecto del pie no permitía distinguir veinte minutos de una hora.

Se aclaró con las manos elevadas y volvió al quirófano.

El paciente estaba cubierto y el campo preparado.

A la izquierda de la mesa de Mayo, la instrumentista había separado el material vascular del traumatológico.

Era más joven de lo que Miguel había supuesto al conocer su experiencia.

Los shunts estaban ordenados por calibre; las pinzas, por longitud y curvatura.

Nuria levantó la vista cuando lo vio acercarse con los brazos extendidos.

—Buenos días, doctor.

—Buenos días. ¿ Shunts ?

—Preparados. Clamps vasculares y material para safena, también.

Sostuvo la bata para que introdujera los brazos. Le ofreció los guantes sin precipitarse y no tuvo que corregir el puño cuando Miguel metió la mano. Él revisó la mesa una vez más. Nada sobraba en la zona inmediata y todo lo urgente quedaba accesible.

La circulante inició la verificación. Confirmaron identidad, extremidad, profilaxis antibiótica, disponibilidad de sangre y material. Miguel explicó el cambio para que nadie trabajara con el plan preparado una hora antes.

—Rubén hará un desbridamiento limitado y expondrá la zona posterior. Yo entraré en cuanto tengamos acceso. Si la arteria está interrumpida y encuentro pared útil, shunt temporal antes del fijador.

Nuria confirmó la instrucción. Héctor avisó de que el banco de sangre estaba preparado; la circulante dejó constancia del material disponible y conectó el sistema de grabación. Cuando descendieron los focos, el ruido del exterior dejó de existir.

Rubén extendió la mano. Nuria le entregó el bisturí.

—Empezamos —dijo Miguel.

El primer desbridamiento confirmó lo que las imágenes no habían mostrado.

Rubén retiró fragmentos óseos sin inserción y tejido contaminado, evitando cualquier intento de reconstrucción.

Miguel siguió con las lupas el avance hacia la parte posterior de la rodilla.

El músculo mostraba un color apagado y apenas sangraba al separarlo.

—Para.

Introdujo dos dedos con cuidado y palpó por debajo del hueco poplíteo. Encontró la arteria, pero no el latido. La pared estaba engrosada en algunos puntos y blanda en otros, como si el impacto la hubiera despegado por dentro.

—Está disecada. Necesito verla más arriba.

—Tendré que mover la rodilla —advirtió Rubén.

—Hazlo.

Rubén sostuvo la extremidad mientras Miguel ampliaba la exposición.

Nuria mantuvo la aspiración cerca del campo y le dejó una DeBakey en la mano cuando él la pidió.

El vaso aparecía y desaparecía entre hematomas, fibras musculares rotas y coágulos adheridos.

Cuanto más ascendía, peor era el aspecto.

—¿Algún segmento sano? —preguntó Rubén.

—Todavía no.

Desde la cabecera, Héctor avisó de que la presión empezaba a bajar.

Había aumentado la frecuencia cardiaca y necesitaba más volumen para mantenerla.

Miguel mantuvo la vista en el campo. Separó otro tramo y distinguió el límite superior aparente de la lesión, aunque la pared continuaba alterada por debajo.

—Voy a buscar control proximal. Mantén la pierna quieta.

Nuria acercó la bandeja vascular. Miguel pidió una pinza más fina y luego otra. La primera no entraba con el ángulo correcto; la segunda quedaba demasiado cerca de la pared lesionada.

—Dame la DeBakey larga.

Miguel liberó unos milímetros más de arteria y buscó espacio para pasar la cinta vascular. El coágulo que cubría la cara posterior se desplazó al rozarlo.

La sangre brotó de golpe.

—La puta madre. ¡Compresión!

Rubén dejó el instrumento y presionó por encima de la rotura. Miguel hundió los dedos en el campo mientras Nuria introducía la aspiración. El tubo tragó sangre, perdió fuerza y emitió un ruido húmedo.

—Ha dejado de aspirar.

—Está obstruido —dijo ella.

—Cámbialo. Ya.

La alarma del monitor se impuso a las voces.

Héctor ordenó acelerar la transfusión y anunció otra caída de presión.

La sangre desbordó las compresas, llegó al borde del campo y empezó a gotear al suelo.

Nuria conectó la segunda aspiración sin abandonar la mesa y la introdujo junto a los dedos de Miguel.

—Funciona.

—Satinsky.

La pinza apareció en su mano. El ángulo no permitía cerrarla sin llevarse parte del tejido que aún conservaba consistencia. Miguel la retiró.

—Así no puedo entrar. Rubén, más arriba. Ahí. No te muevas.

—Estoy fijo.

La presión redujo el sangrado lo suficiente para distinguir el extremo de la arteria.

Miguel intentó aislarlo, pero la pared se abrió al sujetarla.

No había borde donde fijar un shunt ni tejido capaz de soportar una sutura.

Amplió la exposición buscando un segmento útil y encontró la misma destrucción varios centímetros por encima.

—Miguel, no remonta —dijo Héctor—. Estoy metiendo sangre a presión. Se enfría y la coagulación empieza a fallar.

Miguel mantuvo la arteria comprimida con una mano y palpó la pantorrilla con la otra. El músculo estaba frío y no respondía al estímulo. La endoprótesis tampoco ofrecía una salida: no existía una zona distal viable en la que anclarla y el campo estaba contaminado.

—Rubén, dime qué puedes conservar.

El traumatólogo recorrió la pierna abierta antes de contestar.

—Pérdida muscular extensa, contaminación y destrucción de la rodilla. Aunque controles la arteria, no hay una extremidad reconstruible.

Miguel miró hacia la cabecera.

—Héctor.

—Está entrando en coagulopatía. Puedo sostenerlo un poco más. No sé cuánto.

La arteria se deshacía entre los dedos. Álex tenía veinticuatro años. La noche anterior había corrido ante miles de personas y, si despertaba, alguien tendría que explicarle que no volvería a hacerlo. Pero la sangre seguía saliendo y la única decisión real era si llegaría a despertar.

—Extremidad inviable —dijo Miguel—. No existe un segmento arterial utilizable ni tejido perfundible.

La circulante repitió la conclusión y comprobó la hora del monitor sincronizado con el registro.

—Inviabilidad constatada. Diez cuarenta y siete y doce.

Miguel mantuvo la compresión.

—Rubén, confirma nivel.

—Por encima de la rodilla. Debajo no puedo construir un muñón viable.

—Héctor, ¿aguanta un intento de reconstrucción prolongado?

—No. Si no controláis la hemorragia, lo perdemos.

Héctor volvió a cantar las cifras. Empeoraban. Miguel comprobó el límite proximal y el estado del tejido una última vez.

—Ligamos proximal y distal. Amputación supracondílea de control de daños. Preparad instrumental.

La circulante repitió la orden y pulsó el marcador del registro.

La pantalla fijó las diez cuarenta y ocho: habían transcurrido cuarenta y ocho segundos desde la constatación.

Nuria retiró de la mesa inmediata el instrumental vascular que ya no utilizarían y pidió a la circulante la caja de amputación.

Miguel aisló la arteria por encima de la zona destruida. La pared ofrecía algo de resistencia allí, aunque tuvo que conservar la presión mientras Rubén pasaba una ligadura.

—La más gruesa.

Nuria se la entregó. Miguel ligó el vaso. El sangrado disminuyó, pero continuaba desde las ramas musculares, el hueso y una superficie demasiado amplia para controlarla punto por punto.

—La presión sube un poco —informó Héctor—. Id rápido.

Rubén marcó el nivel por encima de la rodilla, lejos del tejido más castigado. En una intervención programada, Miguel habría regularizado el muñón con más margen. Allí necesitaban detener la hemorragia antes de que la hipotermia y la coagulopatía hicieran imposible cerrarla.

—Aquí. Cierre temporal. Lo regularizaremos cuando esté estable.

Héctor pidió otra unidad. Miguel indicó que comenzaran.

El bisturí abrió la piel y el eléctrico avanzó por el tejido subcutáneo.

El humo quedó atrapado bajo los focos hasta que la aspiración lo arrastró.

Miguel separó los grupos musculares y ligó los vasos que encontraba; Rubén trabajaba frente a él, sujetando la extremidad y despejando el campo.

La sangre seguía empapando las gasas, aunque ya no brotaba con la violencia anterior.

—Sierra —pidió Rubén.

Nuria comprobó el cable y se la entregó. El motor arrancó con un zumbido grave. Cuando la hoja tocó el fémur, la vibración recorrió la mesa y llegó a los antebrazos de Miguel. Se concentró en el siguiente vaso, la siguiente ligadura y las cifras que Héctor anunciaba desde la cabecera.