CAPÍTULO VEINTE

Durante una mañana tranquila en la sala de urgencias, discutimos qué campos habríamos elegido si la medicina de urgencias no hubiera sido una opción.

—Sería cirujano —afirmó el doctor Pastone.

—Por favor, dime que no te dedicarías a la ortopedia —dije.

—No, demasiado sencillo. Se rompió el hueso. Arreglar el hueso. Probablemente optaría por una cirugía de trauma. ¿Y tú?

—¿Sabiendo lo que sé ahora? Dermatología. Triplicar mi sueldo trabajando diecisiete horas a la semana con doce semanas de vacaciones cada año.

—Eso te convertiría en uno de los más trabajadores.

—¿Qué piensan ustedes de la pediatría general? —preguntó Casey, un estudiante de medicina de cuarto año que rota con nosotros durante el mes.

John respondió con dos pulgares hacia abajo.

—Me moriría de aburrimiento el jueves de mi primera semana. La medicina de urgencias pediátrica está bien, pero la pediatría general requiere hablar demasiado. No puedo dedicar treinta minutos a una historia y un examen físico de un niño sano. Apenas dedicó treinta minutos a un trauma importante.

—Tengo que estar de acuerdo con John en esto. La mejor de las suertes para ti, pero nunca me verás en pediatría general.

Lisa, la enfermera a cargo, nos interrumpió.

—Juro por Dios que tengo sillas que hacen más trabajo que ustedes dos. ¿Puedo molestar a uno de ustedes para que se dirija a la habitación uno? Un neonato con dificultad respiratoria viene en ambulancia.

Me levanté de un salto.

—Lidera el camino. Casey, estás conmigo en esto.

Entramos en la sala y encontramos al equipo reuniendo y organizando sus suministros. El carro de emergencia pediátrico estaba abierto y listo.

—¿Sabemos algo más? —pregunté.

Una de las enfermeras respondió.

—Un bebé de cuatro semanas la está pasando mal. Querían meterlo en el campo, pero no se sentían cómodos, así que vienen con el código tres.

—Instale un tubo endotraqueal 4.0 y dos cuchillas Miller. Empieza a preparar los medicamentos. Supongamos un peso de cinco kilogramos.

El equipo se apresuró a prepararse para la llegada, mientras yo me dirigía a Casey.

—Los neonatos pueden ir cuesta abajo rápidamente.

No tienen mucha reserva y pueden sufrir insuficiencia respiratoria rápidamente.

A los paramédicos no les gusta intubarlos en el campo porque los tubos son tan pequeños que tienden a caerse durante el viaje en ambulancia.

Presta atención. Esto se va a mover rápido.

Los servicios médicos de urgencias irrumpieron en la habitación, comenzando su informe antes de que la camilla se bloqueara en su lugar.

Escuché, pero me concentré en la respiración del bebé.

Su frecuencia respiratoria era de unas ochenta veces por minuto, pero las respiraciones eran ineficaces y luchaba por respirar cada bocanada de aire.

Su nariz se ensanchaba y los músculos de sus costillas se retraían con cada respiración dificultosa, y gruñía con cada inhalación.

Todos estos fueron esfuerzos desesperados de su cuerpo para mover más aire a sus pulmones y señalaron una insuficiencia respiratoria inminente.

Lo más preocupante era su color gris moteado, el tono que las personas cambian antes de morir.

Mientras lo conectaban al monitor, escuché su pecho.

En lugar de sonidos respiratorios, oí una cacofonía de sibilancias y roncus, compatibles con bronquiolitis.

Un vistazo al monitor mostró que su saturación de oxígeno era del 78%, a pesar de estar con oxígeno al 100%.

—¿Cuál es nuestro estado IV?

Una de las dos enfermeras que intentaban acceder a la vía intravenosa, una en el brazo y otra en el tobillo, gritó:

—Tengo un calibre 24 en la safena. ¿Necesitamos sangre?

—Ahora no. Saca atropina, versed, fentanilo y succinilcolina para mí, por favor.

—Dame treinta segundos y tendré esto encintado.

Dirigí mi atención a Casey.

—¿Qué hace cada uno de esos medicamentos?

Hacer que los estudiantes piensen en momentos estresantes era parte del proceso de formación de todos los médicos. La sala de urgencias no siempre daba tiempo para buscar información.

—El versed es amnésico, por lo que no recordará nada, y el fentanilo es para ayudar con cualquier dolor que pueda causar la intubación. La succinilcolina es un paralítico de inicio rápido, por lo que podemos intubarlo y ventilarlo más fácilmente, pero no sé por qué necesitamos atropina.

—No está mal, tres de cuatro. Los bebés tienen una respuesta vagal exagerada, y cuando se les coloca un tubo en la garganta, a veces bajan su ritmo cardíaco rápidamente.

Esto es más común con la succinilcolina.

La atropina bloquea esa reacción. Intubar a los bebés es lo suficientemente emocionante como para tener que lidiar con una frecuencia cardíaca de cuarenta.

Todos estaban listos, y coloqué al bebé con el cuello completamente extendido.

Con la vía intravenosa asegurada, la enfermera administró los medicamentos y el bebé se puso flácido, ya que los medicamentos paralizantes hicieron efecto.

La dificultad respiratoria se detuvo, pero también el esfuerzo respiratorio.

Ahora, nos apresuramos a colocar el tubo, ya que las saturaciones de oxígeno cayeron aún más.

Con la mano derecha en la barbilla para mantener la boca abierta, inserté la hoja del laringoscopio directamente en la garganta.

La luz de fibra óptica iluminaba la parte posterior de la boca, mostrando copiosas secreciones provenientes de los pulmones.

Visualicé las cuerdas vocales y extendí la mano derecha para recibir el tubo de respiración.

El terapeuta respiratorio me entregó el tubo y lo deslicé fácilmente entre las cuerdas vocales hasta la tráquea.

Sostuve el tubo en su lugar mientras el terapeuta respiratorio conectaba una bolsa y comenzaba a dar respiraciones.

Las saturaciones de oxígeno se redujeron al 52%, pero comenzaron a mejorar, a medida que el pecho aumentaba con cada inhalación de la bolsa.

Una enfermera escuchó para confirmar que los sonidos de la respiración eran iguales en ambos lados, ya que las saturaciones de oxígeno superaron el 74%.

Le entregué el tubo al terapeuta respiratorio para que lo asegurara y comencé una inspección secundaria del paciente.

Las saturaciones de oxígeno eran de hasta el 94%, y algo de rosa había reemplazado al horriblemente alarmante color gris de la piel, pero sus manos y pies estaban fríos y azules. Me volví hacia Casey, con los ojos muy abiertos.

—¿Qué te parece?

—Su respiración es mejor y su color es mejor con el tubo en su lugar.

—¿Y sus signos vitales?

Miró al monitor y vio un pulso de 184 y una presión arterial de 56/38.

—El pulso está demasiado alto.

—Correcto. Está en estado de shock. ¿En qué consiste el tratamiento?

—¿Líquidos intravenosos ?

—Sí, pero ¿cómo se los quieres dar? ¿A través de esa diminuta vía intravenosa en su tobillo? Tenemos que hacerlo rápidamente.

—¿Deberíamos poner una vía central?

—Es una opción, pero está seco y sus venas se están quedando vacías. No hay garantía de que podamos conseguir uno. ¿Otras opciones?

—¿Línea intraósea?

—¡Sí!

Extendí la mano y la enfermera me entregó una aguja de metal sólido diseñada para ser insertada en el hueso. El líquido podría fluir rápidamente hacia la médula ósea y luego ingresar al sistema venoso. Duele muchísimo, pero nuestro paciente ya estaba sedado y recibiendo control del dolor.

Revisamos los puntos de referencia y luego limpiamos el área de la espinilla con betadina.

Le pedí a Casey que localizara el área plana de la tibia justo debajo de la rodilla y empujara la aguja con un movimiento firme de tornillo.

Empujó a través de la corteza ósea y hacia la médula más blanda sin empujar hacia afuera el otro lado del hueso.

—Buen trabajo. Administremos 100 cc de solución salina normal lo más rápido posible.

—El líquido se administró con una jeringa en tres minutos, y el pulso mejoró a 164—.

Mejor, pero administremos otros 100 cc en diez minutos, luego le pondremos una dosis y media de mantenimiento.

Si damos más, los médicos de la UCIP me van a gritar por llenar sus pulmones de líquido.

El equipo continuó haciendo su trabajo de recolección de muestras de sangre y orina para el laboratorio, confirmando la colocación del tubo con una radiografía de tórax, obteniendo un panel respiratorio viral y comenzando con múltiples medicamentos.

Quince minutos después, se dirigía a la UCIP.

Hay pocas cosas más satisfactorias que salvar la vida de un recién nacido.

—¿Qué te parece, Casey? ¿Quieres dejar la pediatría y unirte a la medicina de urgencias?

—Eso es más emoción de la que puedo soportar a diario.

—¿Qué crees que lo causó ?

—Tenemos que esperar a los laboratorios, pero puedo apostar hasta el último dólar a que tiene VRS. Solo causa síntomas de resfriado en los niños mayores, pero puede ser devastador para los bebés.

—¿Cuál es su pronóstico?

—Está enfermo, pero debe sobrevivir. El ventilador respira por él y va a dar tiempo para que sus pulmones descansen y sanen.

Va a estar intubado durante una o dos semanas, pero debe estar en casa en tres o cuatro semanas.

Sus pulmones van a estar frágiles por un tiempo, pero los niños sanan mejor que los adultos, y él va a desarrollar nuevo y saludable tejido pulmonar a medida que crezca.

Para cuando esté en la escuela, puede tener algunos síntomas de asma, pero va a estar en camino a una vida normal.

—Gracias por dejarme ayudar.

—Lo hiciste muy bien. De hecho, a pesar de que te dedicas a la pediatría, le estoy declarando una chingona honoraria.

—¿Qué demonios es eso?

—Una doctora de urgencias bien cabrona. Te lo ganaste. Ahora termina tus notas. Tenemos que ver a más pacientes.