Capítulo 11

La niña llegó a pediatría poco antes de las ocho de la mañana, en brazos de su padre y envuelta en una manta que parecía demasiado abrigada para el clima de Belo Horizonte.

Tenía seis años, se llamaba Elisa y llevaba cinco días con fiebre, dolor abdominal, cansancio intenso y una erupción rojiza que había comenzado en el cuello antes de extenderse por el tórax y los brazos.

El padre entró en la sala de consultas con el rostro tenso por el miedo y la culpa de quien creía haber esperado demasiado tiempo.

La madre venía justo detrás, llevando una mochila infantil y una bolsa llena de cajas de medicamentos, pruebas y recetas recogidas en diferentes consultas.

Ya habían pasado por dos servicios de urgencias, una clínica privada y un centro médico de barrio.

En cada sitio les habían dado un diagnóstico diferente y una nueva medicación.

Elisa permanecía demasiado quieta en el regazo de su padre.

Tenía los ojos castaños enrojecidos, los labios secos y la respiración parecía un poco más rápida, aunque aún no se apreciaba ningún esfuerzo evidente.

Cuando él la acostó en la camilla, ella se encogió de inmediato, protegiéndose el abdomen con los brazos.

—Empezó como una gripe —explicó la madre, sacando los documentos del bolso con manos temblorosas—. Luego le subió la fiebre, se le enrojeció la garganta y le apareció esta alergia. Nos dijeron que podría ser una reacción al antibiótico, pero ya tenía las manchas antes.

—¿Qué antibiótico le recetaron? —pregunté mientras me acercaba a la niña e intentaba establecer contacto con ella sin asustarla aún más.

—Primero amoxicilina. Después la cambiaron por azitromicina porque la fiebre no mejoraba.

—¿Y tomó los dos?

La madre asintió.

—También le dieron un antialérgico, un corticoide y un medicamento para el estómago. Ayer nos dijeron que podría ser un virus y que deberíamos esperar otras cuarenta y ocho horas.

El padre se pasó la mano por el pelo, mostrando una inquietud que se extendía por todo su cuerpo.

—No quise esperar. Dejó de comer, empezó a quejarse de que le dolía la barriga y esta mañana apenas podía mantenerse en pie.

Me acerqué a Elisa y me senté en el banco junto a la camilla, manteniendo la cara a la altura de la suya.

—Me llamo Beatriz. Voy a examinarte, pero antes quiero saber dónde te duele más.

La niña señaló el lado derecho del abdomen, aunque movía los dedos con poca fuerza.

—¿Solo ahí?

Elisa negó con la cabeza y se tocó el cuello.

—Me arde la garganta.

—¿Y los ojos?

—Me arden. —La voz era ronca y baja.

Observé su rostro con más atención y me di cuenta de que los ojos no solo estaban irritados por el cansancio.

Presentaba enrojecimiento conjuntival bilateral, sin secreción, acompañado de labios resecos y más rojos de lo habitual.

La lengua presentaba pequeñas papilas prominentes, aunque los antibióticos y la deshidratación podían confundir el cuadro.

Le palpé el cuello e identifiqué un ganglio linfático agrandado en el lado izquierdo.

—¿Hasta qué grado ha subido la fiebre? —pregunté mientras continuaba con la exploración.

—Casi cuarenta todos los días —respondió la madre—. Le baja con la medicación y vuelve a subir unas horas después.

—¿Ha tenido vómitos o diarrea?

—Ha vomitado dos veces. Diarrea, no.

Examiné el tórax, el abdomen y las articulaciones, intentando dar sentido a unos signos que parecían pertenecer a cuadros clínicos diferentes.

El abdomen estaba dolorido, sobre todo en el cuadrante inferior derecho, pero no presentaba rigidez ni defensa muscular intensa.

Las manos estaban ligeramente hinchadas, y Elisa se quejó cuando intenté moverle el tobillo.

Lívia, que asistía a la consulta, abrió en la tableta los análisis que había traído la familia.

—La proteína C reactiva está elevada, al igual que la velocidad de sedimentación globular. El hemograma muestra neutrofilia, pero las plaquetas siguen estando normales.

—¿Cuándo se tomaron las muestras?

—Ayer por la tarde.

Revisé los resultados y sentí cómo aumentaba mi preocupación.

La primera hipótesis de quien se fijara únicamente en el dolor abdominal probablemente sería una apendicitis, mientras que la fiebre y la erupción cutánea sugerían una infección, una reacción a un medicamento o una enfermedad inflamatoria.

Ninguna de ellas explicaba todo de forma satisfactoria.

—Quiero ingresarla para realizarle pruebas —les informé a los padres, manteniendo un tono firme sin avivar el miedo—. Elisa está deshidratada, necesita medicación intravenosa y presenta signos inflamatorios que requieren un seguimiento más estrecho.

La madre apretó el asa del bolso.

—¿Es grave?

—Todavía no sé exactamente qué está causando los síntomas, pero no me parece seguro seguir investigando en casa. Vamos a repetir las pruebas, a hacerle una ecografía abdominal y a llamar a Enfermedades Infecciosas.

El padre asintió de inmediato.

—Haz lo que sea necesario.

Llamé a Aline Okamoto incluso antes de que Elisa saliera de la sala.

La especialista en enfermedades infecciosas llegó poco después, con la bata abrochada hasta el cuello y la tableta bajo el brazo.

Aline tenía una forma silenciosa de entrar en cualquier estancia y percatarse de todo antes de hablar.

Se acercó a la camilla, saludó a los padres y repitió parte del examen con movimientos precisos.

—Cinco días de fiebre, conjuntivitis sin secreción, alteración de la mucosa bucal, ganglios linfáticos cervicales y exantema —resumió mientras observaba las manos hinchadas—. Aún no cumple todos los criterios, pero debemos plantearnos la enfermedad de Kawasaki.

Lívia levantó la cara, sorprendida.

—¿Incluso con un dolor abdominal tan intenso?

—Puede ocurrir, sobre todo en casos con cuadro clínico incompleto —Aline volvió su atención hacia mí—. También debemos descartar el síndrome inflamatorio multisistémico, aunque no haya antecedentes recientes conocidos de infección viral.

—La madre comentó que Elisa tuvo una gripe leve hace casi un mes —añadí, recordando el inicio de la anamnesis—. Sin pruebas.

Aline asintió.

—Entonces ampliaremos la investigación. Pide análisis serológicos, marcadores cardíacos, ferritina, dímero D y ecocardiograma. También quiero hemocultivos antes de administrar cualquier nuevo antibiótico.

El padre nos observaba con el rostro cada vez más tenso.

—¿Eso puede afectar al corazón?

Aline se acercó unos pasos y respondió sin dramatizar.

—Algunas enfermedades inflamatorias pueden afectar a los vasos sanguíneos y al corazón, por eso estamos investigando desde el principio. Todavía no tenemos un diagnóstico definitivo.

La madre le cogió la mano a su hija, intentando ocultar el temblor.

—¿Va a necesitar una operación por lo de la barriga?

—La exploración no sugiere una urgencia quirúrgica en este momento —expliqué mientras señalaba dónde había detectado el dolor—. La ecografía nos ayudará a descartar una apendicitis y otras alteraciones.

Elisa fue ingresada y, durante las horas siguientes, el caso ocupó gran parte de la atención del servicio de pediatría.

La ecografía mostró ganglios mesentéricos agrandados y una pequeña cantidad de líquido, pero el apéndice parecía intacto.

Aline solicitó nuevas pruebas, mientras yo supervisaba la hidratación, el dolor y la respuesta a la medicación.

Poco antes del mediodía, Angélica Menezes entró en la sala de médicos con las imágenes abiertas en la tableta. La radióloga llevaba el pelo rubio recogido a toda prisa y una expresión que sugería que la habían interrumpido mientras tomaba el café.

—El apéndice está normal, lo que descarta la hipótesis más obvia y nos deja con todas las demás —comentó mientras apoyaba el dispositivo sobre la mesa—.

Hay inflamación de los ganglios linfáticos mesentéricos, un ligero engrosamiento de la pared de la vesícula y una pequeña cantidad de líquido libre.

Aline se acercó a las imágenes.

—Esto refuerza la hipótesis de un proceso inflamatorio sistémico.

Laura amplió uno de los cortes.

—También he observado una alteración periportal discreta. Por sí sola no lo explica todo, pero encaja con el resto.

Revisé las imágenes en silencio. Elisa no presentaba ningún hallazgo definitivo por sí solo, pero el conjunto formaba un cuadro cada vez más coherente.

La fiebre persistente, la conjuntivitis, las alteraciones bucales, el ganglio linfático, el exantema, el edema de las extremidades y los signos abdominales apuntaban a una enfermedad inflamatoria que podría fragmentarse fácilmente en diferentes diagnósticos.

—Necesitamos el ecocardiograma lo antes posible —afirmé mientras cerraba la tableta—. Si hay alguna alteración coronaria, no podemos esperar.

—Samuel está en el quirófano —informó Lívia, consultando el turno.

—Camila puede hacer la evaluación inicial y luego Samuel la revisa.

Aline asintió.

—Estoy de acuerdo. También quiero que se prepare la inmunoglobulina por si los marcadores resultan compatibles.

Lívia salió a organizar las pruebas, mientras Laura permanecía apoyada en la mesa.

—Por eso no me gustan los niños —comentó, cruzando los brazos—. En los adultos, al menos, las enfermedades fingen seguir cierta lógica.

—Los adultos mienten más durante la anamnesis —respondí mientras anotaba las solicitudes.

—Los niños lloran antes de que les acerque el aparato.

—Quizá sea por tu expresión tan acogedora.

Laura arqueó una ceja.

—Mi expresión es perfectamente adecuada para alguien que se pasa el día interpretando sombras.

Aline dejó que se le escapara una pequeña sonrisa antes de volver a los pruebas.

—El cuadro se parece más a un síndrome de Kawasaki incompleto o a un síndrome inflamatorio posviral. La diferencia puede apreciarse en los marcadores, pero quizá haya que iniciar el tratamiento antes de obtener todas las respuestas.